[摘 要]文章简单介绍了农民工医疗保险概念，通过调查发现广东省农民工医保体系存在制度结构不足、资金使用效率低下、统筹水平整体偏低以及个体参保意愿不足等问题，分析其原因，并提出对应建设措施。
　　[关键词]广东省；农民工；医保体系；问题分析
　　引言
　　农民工是指具有农村户籍身份却在城镇工作、生活的打工者，常年在城市工作获取收入。[1]医保体系是一个国家或地区按照保险原则为保障居民健康权利提供医疗保障产品和服务的制度集合。[2]农民工医保体系则是保障农民工健康权利的医疗保险制度集合，覆盖农民工从患病就诊到康复预防的保障行为全过程。广东省作为农民工流入大省，建设农民医保体系有利于该地区减轻民工负担，维护社会稳定和促进区域经济发展。
　　一、广东省农民工医保体系存在问题
　　（一）保险制度结构有待完善
　　广东省现行医保体系存在结构性不足，主要表现为异地办理手续麻烦，还受到城乡二元户籍限制。在广东现行医保规定下，外出农民工异地就医，按照政策回当地社保所报账，不仅需要医院住院就诊整套资料，还需要身份证复印件盖医院的章，外地打工单位开具的证明或异地就医证明等材料，特别外伤病人还需要复印病历。在任何一个环节中，都有可能被拒绝提供，特别是打工单位处于自身单位利益的考虑，这些无疑给患者报账时带来程序上的麻烦。同时还实行以身份为区分标准的二元社会保险体系，由于农民工的特殊身份，使得他们在农村医疗保险体系及城市医疗保险体系之间游离。他们既享受不到城市提供的各种医疗保险，新型农村合作医疗又不能为其提供有效的医疗保险。使得农民工成为医疗保险体系中的一个盲点，城乡二元户籍制度导致农民工一方面被农村合作医疗所忽视，另一方面又被城镇居民合作医疗保险体系屏蔽，存在覆盖盲点。
　　（二）医保资金使用效率低下
　　从缴费主体看，农民工医疗实行用人单位缴费为主，个人不缴费或少缴费。资金筹集渠道单一，虽然农民工个人不缴费减轻了农民工的负担，但费用仅仅由用人单位来负担，不仅会增加企业的负担，还导致农民工廉价的劳动力成本优势消弱，造成其就业困难。据羊城晚报报道，广东医保基金结余超1200亿元，远远超过国家规定的结余标准。一方面是百姓看病难、报销难；另一方面是医保资金过度结余，相当一部分没有合理投入使用，而是任其在银行闲置。部分用人单位规避责任。按照经济学“理性人”的理论，用人单位为追求利益的最大化，不会为一个短期或者流动性大的雇员办理医疗保险，缴纳相关保险费用，他们更看重雇佣农民工带来的即期效益。单位为农民工办理医疗保险后，单位就要承担相应责任，而没有为农民工办理医疗保险的单位，在农民工出现意外情况时，以解雇或支付少量赔付金解决，这已成为近年来劳资纠纷频发的主要形式之一。即使为农民工参保， ，选择的目标也是能够长期工作并为企业带来长期利益的群众，大部分从事短期工作的农民工往往被人为忽略。
　　（三）医保整体统筹水平偏低
　　尽管目前建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。但农民工医疗保险缺失制度依然存在，政策之间不统一，各地基数、费率不同，标准各异，农民工医保关系很难进行对接转移，导致大量农民工退保，附加在户籍制度上的医疗保险制度及相关的社会效益分配格局的壁垒依然牢固。标准不一的医疗保险壁垒和繁琐的转移手续都导致农民工医疗保险转移接续不具备实践操作性。对政府而言，要为政策的统一付出高额的转制成本，影响农民工正常享受医疗保险。
　　（四）个体缺乏参加医保意识
　　农民工多数从事高危行业，但大部分以青壮年为主且年龄小，身体素质一般都很好，患病的机率也不高，因此他们并不会考虑太多疾病方面的风险，自觉年轻力壮，不会生什么大病，并且更关心工资收入水平，不愿意缴纳相关费用，认为没有必要参加医疗保险制度。以广州为例，截止2013年10月底，广州市职工医保参保人数为530万人，其中96万为退休人员，剩余430多万为在职职工。2000年到2012年广州流动人口每年增长43万。外出农民工大多处于青壮年时期且流动性较强，农民工为获取更高收入进入城市务工，就业的不稳定性需要其在城乡之间不停的流动。以至于农民工不会过多考虑到自身会发生疾病的风险，觉得自己年轻力壮，抵抗力强，没必要去参加医疗保险， ，更不愿意缴纳相关的医疗保险费用，他们宁愿把这些钱存起来且放进银行。大多数农民工文化程度较低，以初中以下文化程度为主，广州市的这一比例达到61%。而广东省的则高达74%。
　　二、广东省农民工医保体系问题原因
　　（一）体系设计缺乏协调性
　　政府设计医保制度时缺乏整体协调性。新农合与农民工特殊身份有冲突，且筹资方式一般采取上门收费的方法，时间不确定，政策不精细，对于在外工作的农民工有很大的不便。一方面农民工待遇水平低且个人账户金额少，综合报销比例低，使得农民工患病后的费用承担期望与实际能够获取的待遇相差较大；另一个方面目前的医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提的，而农民工与用人单位签订劳动合同的比例较小，且大都以非正规就业者为主。由于我国社会和经济体制固有的“二元结构”，[3]使得我国城乡二元经济结构的长期存在在此基础上形成二元社会保险体系，二元户籍制度形成的城乡分割，二元经济结构导致城乡社会保险关系的差别，使得城市职工的医疗保险得到了适当补偿，城镇企事业单位职工的医疗保险由国家和企业共同承担，而农民工在为城市创造巨大的社会效益和经济效益同时，其工作以及工作以外的生活、消费等诸方面遭受不公平的待遇，其劳动保护权益、医疗保险权益等社会保障权益均无保障。
　　（二）政策宣传力度不足
　　政策宣传力度不足是导致农民工参保意愿偏低的重要原因。医疗市场及医保制度存在很多专业术语，导致明显的信息不对称，农民工如果不能全面清楚了解医保体系，不仅参加医保意愿不足，甚至还会质疑政策本身。想参加医保不知道相关条件和流程导致不能参加，多数农民工对医疗保险的使用不太清楚，现行医保宣传要么不够主动积极，流于形式走过场；要么宣传选择性太强，过于突出医保的正面作用，忽视唤起农民工风险意识以及缺乏对具体的医保办理条件流程的详细讲解。并且政策宣传主要由相关行政管理机构作出，与居民日常医疗服务联系最紧密的医保定点医疗机构缺乏有效参与，只是简单摆放一些宣传资料，缺乏主动积极有效的沟通，东莞一项调查显示[4]50%左右的受访居民不安于目前定点医疗机构在宣传解释相关医保政策方面的作用，那么农民工受经济文化资源限制则满意度很可能更低。（三）未能合理考虑农民工需求
　　医保体系设置没有切实了解农民工实际状况，对这一特定群体没有针对性考虑。第一方面“低保率、保大病、保当期”不适合当前农民工的医疗保险需求。没有相关国家财政补贴的低费率，势必造成医疗保险待遇水平较低，从而不能满足农民工医疗保险需求；第二方面“用人单位缴费”，一方面导致企业为降低成本，想方设法去规避农民工医疗保险缴费；另一方面，地方政府为发展经济，对监督辖内税收缴纳主体的是否为农民工参保并不十分作为，导致落实农民工医疗保险执行力度不足；第三方面农民工医疗保险制度兼容性差。由于农民工具有跨地区、跨模式的高度流动性，一来农民工自身的文化水平并不高，医疗保险意识薄弱，况且缴纳医疗保险金会导致其现金收入减少，二来如果向企业要求为其购买保险又怕会失去工作。
　　（四）工资收入偏低制约参保能力
　　多数的农民工都处于在一个劳动条件差，合同签约率低，劳动时间长，劳动强度大的环境中，且他们经常拿不到加班补贴，享受不到带薪休假等。而且他们的收入水平都偏低，除去日常生活费用，可支配余额极为有限，还有许多农民工要把收入的大部分钱寄回老家去，供养自己的孩子读书和家里老人的生活费用和消费需求。在这样的情况下，大多数农民工都不愿意再掏钱去买或去参加医疗保险的。根据广东省人力资源资源和社会保障厅监测，目前全省人力资源市场供求结构，仍然存在比较突出的结构性矛盾。以用工需求旺盛的东莞市为例，大部分招聘岗位的薪酬待遇和生产条件与求职者的期望值不相适应，市场反映“招工难”的企业招聘月收入约为普工2000元到2500元，技工2500元到3500元，与多数求职者的预期相比普遍低500元左右。农民工连心理预期收入水平都得不到合理满足，就更不会用工资结余主动参与医疗保险。
　　三、广东省农民工医保体系建设措施
　　（一）加大农民工医保专项宣传
　　政府首先必须让农民工懂得医疗知识，知道医疗保险对个人和社会的益处；政府还要加大社区的工作力度，充分利用广告、画廊、广播、电视、等媒体进行广泛宣传，并安排专人深入建筑工地、企业生产车间等，利用农民工休息时间发宣传资料，讲解有关问题，解决农民工各种对医疗保险问题的疑惑，针对农民工思想实际做好宣传动员工作，让农民工深切感受到医疗保险为他们的健康所带来的保障。而且通过宣传活动，在全社会形成一种参保氛围，推动农民工医疗保险工作的深入开展。
　　（二）合理设计农民工医保制度
　　针对农民工就业特征及医疗特点建立针对性的医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险；对流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其他条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，也可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应参加城乡居民合作医疗保险；个体经营等灵活就业农民工， ，则可按照目前灵活就业人员医保办法，参加统筹地区基本医疗保险。虽然目前各地医保基本实现信息化、网络化管理，但没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移借口。要实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移，必须要建立统一的医疗保险信息系统。
　　（三）提升法律援助水平
　　将农民工纳入法律援助对象范围，建立和完善针对农民工医保法律援助制度，加强法律援助宣传，增强农民工的维权意识。加快农民工医疗保险的立法进程，根据农民工身份和职业的特殊性，制定有针对性的法律法规，规定医疗保障的参保方式，资金筹集，账户管理等，明确经办机构、监督机构、管理者、参保者及规定各方的法律责任等，确定农民工在医保关系中的责、权、利。加大农民工权益的执法力度，依法查处用人单位损害农民工利益的违法行为。健全农民工维权投诉制度，改进劳动争议和仲裁工作。对农民工申诉的劳动争议案件，应简化程序，及时处理。加强农民工医疗保险政策和法规的研究， ，从农民工的角度出发，制定和完善符合农民工实际参保政策和法规。给农民工更多的福利和关注，为农民工提供强有力的政策和法律保证。
　　（四）强化农民工医保监督
　　规范用人单位与农民工的劳动关系，保障农民工社会保障权益的前提。所有用人单位和劳动者之间必须依法签订劳动合同，并接受政府相关部门的监督。打破城乡差别，整合城镇居民医疗基本医疗保险和新型农村合作医疗，有条件的地区将城镇居民医保与新农合两项制度并轨，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。完善职工基本医疗保险制度，鼓励农民工积极参保、连续参保。依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，允许灵活就业农民工参加当地城镇居民基本医疗保险。建立健全劳动保障监察机制、信息系统和农民工投诉举报中心，公开投诉电话，认真受理农民工举报投诉，对侵犯农民工医保利益的行为依法严厉查处。强化企业缴费责任，扩大农民工参加城镇职工工伤保险、医疗保险。
　　[参考文献]
　　[1]杨艳，陈立坤，唐荣.农民工医疗保障问题探讨[J].北京市计划劳动管理干部学院学报，2005（3）：23.
　　[2]赵晓霞等.我国农村非农产业群体社会保障问题研究[J].农村经济，2003（11）：65-67.
　　[3]王岚，赫宝祺.农民工进入城镇社会保障体系的障碍和路径分析[J].中共长春市市委党校学报，2006（4）：52-54.
　　[4]朱友梅，刘子森.和谐社会的人文关系——对农民工健康保障的关注调查[J].甘肃联合大学学报（社会科学版），2009（01）：52-57.
　　[作者简介]汪亮（1982—），男，湖北武汉人，广东海洋大学寸金学院经济管理系教师，管理学硕士，硕士研究生学历，研究方向：公共组织与人力资源管理。